2 Villa Tolbiac 75013 Paris

semaine : 9h-21h (mardi jeudi vendredi 7h)/samedi : 9h-19h
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Electrolyse / Epilation Electrique – Consentement Eclairé

Consentement éclairé

Consentement éclairé / Epilation électrique

Je comprends que l’épilation électrique ou électrolyse consiste à insérer une aiguille stérile et à usage unique dans le follicule du poil. Puis on applique un courant qui va détruire la partie basse du follicule.
La destruction se fait grâce à la chaleur (thermolyse), une réaction chimique (galvanique), ou les deux (blend).

Le but est de détruire le follicule sans toucher la peau avoisinante.

La séance dure de 15 à 45 minutes.

Le médecin m’a informé des alterantives possibles :

– épilation laser

– absence de traitement

Je m’engage à prévenir le médecin si je suis porteuse d’un pace maker.

Il existe une légère sensation douloureuse au moment du passage du courant.

Je comprends que je dois prendre contact avec mon médecin devant tout symptôme anormal qui ne passe pas.

Je m’engage à revenir voir en consultation le médecin pour compléter le traitement et évaluer les résultats.

Je comprends que je peux décider d’arrêter le tratiement à tout moment.

Je réalise que je n’ai pas de garantie absolue des résultats et que des risques exceptionnels, voire même des risques inconnus inhérents à tout acte médical peurvent surrvenir.

J’autorise maintenant le médecin à commencer le traitement par épllation.

Je , le médecin, ai expliqué à mon patient le traitement par épilation électrique. J’ai demandé à mon pateint si il/elle avait des questions concernant ce traitement et ai répondu à ces questions au mieux.

Date

Signature du patient

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